USEN NETv6 XGプラン お申込みフォーム

※1 平日の16時以降、及び土日祝日申込の場合は翌営業日の受付となります。

※2 登録証キットの到着までに、お申込受付完了後から最短で9日のお日にちがかかります。お申込みの込み具合によって到着までに更にお日にちがかかる場合がございますので、予めご了承ください。

お申込内容

申込 USEN NET v6 XG 2年割プラン月額1,958円(税込)
支払い方法 銀行振込(メール)
口座振替(メール)
銀行振込・コンビニ(郵送) ※請求書発行手数料275円(税込)
フレッツ光クロス
回線工事予定日
開通済み
申込済み
※申込済みの場合の工事予定日を下記から選択してください
CAF番号
アクセスキー

ご契約者情報

ご契約者名 会社名

ふりがな
お申込担当者名

ふりがな
※ご担当者名をフルネームでご記入ください
電話番号 フレッツ光設置先に固定電話がある場合
連絡先電話番号

携帯電話等、日中連絡が可能な番号

※折り返しご連絡いたしますので、担当者の連絡先をご記入ください。
連絡先FAX番号
業種
設置先ご住所 [郵便番号を調べる]

都道府県:

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請求書送付先

請求書送付先

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別途指定の場合ご記入ください。

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都道府県:

市区町村番地 建物・号室等

(アパート、マンション名もご記入下さい)

電話番号

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契約情報送付先

契約情報送付先

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請求書送付先と同じ
別途指定


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送付先住所



都道府県:

市区町村番地 建物・号室等

(アパート、マンション名もご記入下さい)

電話番号

備考

連絡事項

 

「送信内容の確認」の画面が表示されるまでお待ち下さい。

 

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